خبر بد، بگوییم یا نگوییم؟ | تعبیرستان
خبر بد، بگوییم یا نگوییم؟پزشکی و بهداشتدانستنیها
×
بستن

خبر بد، بگوییم یا نگوییم؟

«خبر بد» شاید قدمتی به طول تاریخ داشته باشد. از اولین لحظه ای که انسان پا بر زمین خاکی نهاد و یا شاید کمی پیشتر از آن، زمانی که مقرر شد آدم و حوا از بهشت بر زمین خاکی فرود آیند، انسان با اولین خبر بد آشنا شد: دوری و هبوط. هنوز مدتی از سکونت انسان در این جهان نگذشته بود که هابیل کشته شد و آدم با دومین خبر بد رو در رو شد: مرگ عزیزان..
پس از آن تا همین لحظه که نگارنده، این خطوط را می نویسد یا کمی بعدتر وقتی که مخاطب، این سطور را می خواند، همواره اتفاقی در جریان است که ماحصل آن شاید خبری بد باشد. انسان همواره با مفهوم خبر بد در تماس بوده است.
فارغ از این جنبه تاریخی، مفهوم خبر بد را از چهار منظر می توان مورد بررسی قرار داد: اول اینکه خبر بد، در همه شئون زندگی بشری امکان وقوع دارد. برای مثال در زمینه شغلی، خانوادگی و سلامت. اما شاید در این میان خبر بدی که با سلامتی انسان مرتبط است بیش از همه حساسیت برانگیز است. دوم اینکه خبر بد، ممکن است جنبه فردی یا اجتماعی داشته باشد. آگاهی از وقوع فجایع تاریخی، جنگ ها، حوادث طبیعی و بیماری های همه گیر، گاهی تاثیری به مراتب بیشتر از اخبار بد شخصی بر انسان می گذارند. سوم اینکه خبر بد گریبان همه افراد جامعه از هر رده ای، چه غنی و چه فقیر را خواهد گرفت و با وجود همه نابرابری ها، تاثیرات کم و بیش یکسانی بر آنها خواهد گذاشت.
چهارم اینکه همواره نوعی نسبیت در تعریف بدی یک خبر وجود دارد. این نسبیت هم در مورد ماهیت بدی یک رویداد حاکم است، (برای مثال دوری انسان از بهشت و تبعیدش به زمین، از جنبه ای دیگر می تواند رویداد خوبی باشد، چرا که به تکامل انسان انجامید) و در عین حال این نسبیت را می توان برای تعریف شدت بدی یک خبر و رویداد در نظر گرفت.
به عنوان مثال گاهی همه ما وقتی خبر بد یک بیماری را به کسی می دهیم، این جمله را نیز اضافه می کنیم که: «باز هم باید شکرگزار بود که شدت بیماری شما از این بیشتر نیست.» چهار مورد برشمرده، نکاتی هستند که نه تنها به لحاظ شناخت بهتر موضوع، بلکه برای برقراری ارتباط با بیمار در حین یا پس از افشای خبر بد و زنده نگه داشتن امید در وی، حایز اهمیت هستند.
خبر بد چیست؟
و اما آیا می توان تعریفی برای خبر بد ارایه داد؟ «بوکمن» در مقاله ای که در سال ۱۹۸۴ در مجله پزشکی انگلستان به چاپ رساند خبر بد را این گونه توصیف کرد: «هر خبری که نگرش یک فرد در مورد آینده اش را به گونه ای منفی و به نحو چشمگیری تغییر می دهد.»
«لنس آرمسترانگ» دوچرخه سوار معروف آمریکایی، تاثیر شنیدن خبر بد بر تصور ذهنی اش پس از اینکه متوجه شد دچار سرطان بیضه با متاستاز مغزی است را این گونه توصیف کرد: «وقتی در دوم اکتبر ۱۹۹۶ از خانه خارج شدم یک نفر بودم و وقتی بازگشتم آدمی دیگر شده بودم.»
به طور معمول خبر بد مربوط به شرایطی است که یک بیماری کشنده وجود دارد، اما در حالات دیگری نیز پزشک ناگزیر است خبر بد را اعلام کند. به عنوان مثال وقتی که سونوگرافی خانمی حاکی از مرگ جنین است یا MRI یک خانم میانسال مشکوک به مولتیپل اسکلروزیس (MS)، تشخیص وی را تایید می کند یا وقتی که معلوم می شود فردی با علایم پرنوشی و کاهش وزن مبتلا به دیابت است. اینکه هر بیمار چگونه به شنیدن خبر بد واکنش نشان می دهد به پیش زمینه روانی اجتماعی اش وابسته است. به عنوان مثال پدری که قرار است دخترش طی هفته آینده ازدواج کند اگر خبردار شود که مبتلا به آنژین ناپایدار قلبی است و نیاز به آنژیوپلاستی دارد، چون در زمانی نامناسب خبر بد بیماری نه چندان دشوارش را دریافت کرده، ممکن است آشفته شود. شنیدن خبر ابتلا به بیماری که با نوع شغل یک فرد ناسازگار است نیز خوشایند نیست؛ برای مثال ابتلای یک جراح قلب به لرزش دست و پارکینسون.
موضوع افشای خبر بد با سه چالش اساسی مواجه است:
۱) آیا بیماران حق دارند که خبر بد را بدانند؟
۲) آیا بیماران مایل اند خبر بد را بشنوند؟
۳) محدودیت پزشکان و دیدگاه آنها در مورد افشای خبر بد چیست؟
بیماران حق دارند خبر بد را بدانند؟
طی چند دهه گذشته الگوی قیم مآبانه و سنتی مراقبت از بیمار جای خود را به استقلال (Autonomy) و توانمندسازی بیمار داده است. اغلب بیماران دنبال دو چیز هستند: ۱) مقدار کافی از اطلاعات و ۲) فرصتی برای صحبت کردن و فکر کردن به خود. افشای خبر بد برای حفظ اعتماد بین پزشک و بیمار، کاهش تردیدها، جلوگیری از امیدواری نابه جا، امکان تطابق مناسب، پیشگیری از سکوتی که ارتباط خانواده با بیمار را مختل می کند، نیاز است، اما نکته اساسی این است که پزشک بر اساس نیازها و تمایلات بیمارش، شیوه افشای خبر بد را انتخاب کند.
بیماران دوست دارند خبر بد را بشنوند؟
پروفسور «فالوفیلد»، استاد سایکوانکولوژی دانشگاه سوسکس (Sussex) انگلستان معتقد است: «حقیقت تلخ است اما دروغ تلخ تر است.» اما شاید وقتی خود را در جایگاه بیمار قرار دهیم موضوع کمی فرق کند.
مروری بر مطالعات انجام شده در مورد تمایلات بیماران در خصوص تشخیص بیماری صعب العلاج نشان می دهد که ۵۰ تا ۹۰ درصد بیماران مایل اند کاملا تشخیص بیماری خود را بدانند. اما از آنجایی که هنوز اقلیت قابل ملاحظه ای از بیماران مایل به کسب اطلاعات کامل در خصوص بیماری شان نیستند، بنابراین پزشک باید مشخص کند که هر بیمار خاص، مایل است که چگونه و تا چه اندازه در مورد خبر بد بیماری اش بداند. براساس مطالعات کیفی متعدد، شیوه های گوناگونی برای چگونگی اطلاع رسانی به بیمار پیشنهاد شده ولی در نهایت باید بر پایه نوع شخصیت، حالات فردی و تمایلات بیمار، بهترین روش انتخاب شود. در ایران نیز مطالعاتی در زمینه افشای خبر بد برای بیماران انجام شده است، از جمله در مطالعه دکتر شهیدی و همکاران در مورد دیدگاه بستگان بیماران در باره گفتن حقیقت به بیمارشان، اغلب بستگان ترجیح می دادند که بیمارانشان از بیماری خود آگاه نباشند، اما جالب اینکه ۷۰ درصد آنها معتقد بودند اگر خودشان به بیماری سختی دچار شوند ترجیح می دهند که از تشخیص خود مطلع باشند.
دشواری افشای خبر بد برای پزشکان
دلایل متعددی برای دشواری افشای خبر بد از سوی پزشکان وجود دارد. نگرانی اصلی برای افشای خبر بد این است که این اقدام چه تاثیری بر بیمار خواهد داشت و همین نگرانی است که توجیه کننده پنهان کردن خبر بد است. توصیه بقراط این است که: «همه چیز را از بیمار پنهان کنید و تنها دستورات ضروری را با صراحت به او بگویید و هیچ چیز در مورد شرایط کنونی و آینده بیماری اش به او نگویید چرا که پیش آگاهی از آنچه در آینده روی خواهد داد، در بسیاری از بیماران موجب بدتر شدن احوال آنها خواهد شد.»
در نخستین اصل اخلاقی انجمن پزشکی آمریکا به سال ۱۸۴۷ این طور آمده است: «زندگی بیمار نه تنها به واسطه عملکرد پزشک، بلکه در اثر گفتار و کردار او نیز ممکن است کوتاه شود، بنابراین مسوولیت بسیار دشواری است که پزشک یا درمانگر بیمار مراقب باشد که هر چیزی که شجاعت بیمار را کاهش می دهد یا موجب آزردگی روح وی می شود را به او منتقل نکند.»
اگر بخواهیم از جنبه ای دیگر به موضوع نگاه کنیم، پزشکان نیز مسایل خاص خود را برای افشای خبر بد دارند که اغلب نیز برای آنها ناخوشایند است، چرا که پزشک مایل نیست موجب ناامیدی بیمار شود. پزشکان ممکن است از واکنش بیمار یا خانواده اش در مورد خبر بد بترسند یا نامطمئن باشند، بنابراین اخبار بد باید در شرایطی به بیمار و یا خانواده اش منتقل شود که به چنین واکنش هایی منجر نشود. شرایط پرمشغله مطب یا درمانگاه ممکن است پزشک را وادار کند که خبر بد را بدون
مقدمه چینی های لازم به بیمار منتقل کند.
در مقاله ای که در سال ۲۰۰۰ در مجله طب تسکینی به وسیله «برورا» به چاپ رسید، نگرش و اعتقاد متخصصان طب تسکینی در مورد ارتباط با بیماران بدحال سنجیده شد. با وجودی که همه پزشکان تمایل داشتند که در صورت ابتلا به یک بیماری صعب العلاج، از بیماری خود اطلاع داشته باشند، تنها ۹۰ درصد از پزشکان کانادایی، ۲۶ درصد پزشکان اروپایی و ۱۸ درصد پزشکان آمریکای جنوبی تصور می کردند که بیمارانشان تمایل به اطلاع از بیماری خود دارند. دلایلی که موجب می شود پزشکان اطلاعات را آزادانه در اختیار بیمارانشان قرار دهند عبارت اند از:
۱) آنها تصور می کنند که اگر بیمار تمایل داشته باشد که بداند سوال خواهد خواهد کرد. اما بیمار ممکن است فکر کند که پزشکش هر چه را که لازم باشد به او خواهد گفت. بیمار ممکن است آن قدر ترسیده باشد که نتواند سوالی بپرسد.
۲) پزشکان تصور می کنند که بیمار آنها متحمل اضطراب غیر ضروری خواهد شد. اما مطالعات نشان می دهند که آسیب روانی ناشی از طفره رفتن و دروغ بیشتر از یک افشاگری صادقانه و مسوولانه است. ابهام، بیمار را گیج می کند و خود منبعی برای اضطراب وی خواهد بود.
۳) پزشکان تصور می کنند که بیمار امیدش را از دست خواهد داد. اما اگر همه امید بیمار تنها به علاج متمرکز باشد از صرف انرژی بیمار برای دست یابی به اهداف در دسترس حتی اگر متضمن علاج نباشد جلوگیری خواهد کرد. در عین حال امید به علاج کامل در بیماران ضعیف الحال، آنها را به انجام درمان های بیهوده تشویق می کند.
۴) پزشکان تصور می کنند که بیمار نمی تواند از عمر باقی مانده اش لذت ببرد.
۵) پزشکان عقیده دارند که پیش گویی سرانجام بیمار مشکل است. موضوع تعیین پیش آگهی بیماران طی سال های گذشته همواره مناقشه برانگیز بوده، بنابراین همواره ترس از به اشتباه انداختن بیمار و دادن اطلاعات نادرست به آنها وجود دارد. با این وجود، این پرسش که «آقای دکتر او چقدر وقت دارد؟» یک سوال رایج است.
۶) پزشکان از افشای خبر بد احساس ناراحتی می کنند. در یک مطالعه دیدگاه بیماران در مورد پزشکانشان پس از افشای خبر بد به شش دسته تقسیم شده بود: بی تجربه، احساسی، بی احساس، خیرخواه اما بی ملاحظه، دست نیافتنی وهم درد.
تجربه نشان می دهد که در آموزش پزشکی مرسوم، تاکید بر توانایی های بالینی به مراتب مهم تر و سودمندتر از مهارت های ارتباطی صرف است، چرا که پزشک ممکن است آمادگی مواجهه با تنش های ناشی از افشای خبر بد را نداشته باشد و یا نتواند توجیهی برای پیامدهای اطلاع خبر بد به بیمار بیابد. تاثیر مجموع این عوامل موجب فقدان اطمینان و ناراحتی و در نتیجه سرباز زدن از اطلاع رسانی به بیمار می شود. تاثیر مجموع این عوامل این است که پزشکان اغلب بر جنبه های جسمانی بیماران متمرکز نشوند و توجه چندانی به فشارهای روانی و آلام روحی بیماران نشان ندهند. بنابراین تاکید بر مهارتهای ارتباطی از نکات مهم و قابل توجه در آموزش پزشکی نوین است. مهارت های عمومی ارتباطی، پزشکان را قادر می سازد که خبر بد را به گونه ای که کمتر برای خودشان و همچنین بیمار و خانواده اش ناراحت کننده باشد، افشا کنند.چندین مطالعه نشان داده اند که آموزش های متمرکز و هدفمند مهارت دانشجویان و دستیاران پزشکی برای افشای خبر بد را افزایش می دهند.
چگونه خبر بد را بگوییم؟
با وجودی که دستورالعمل های گوناگونی برای چگونگی اطلاع رسانی خبر بد منتشر شده است، اما اغلب آنها مبتنی بر شواهد عینی نیستند، در نتیجه کارایی بالینی چندانی به لحاظ عملی ندارند. کمتر از ۲۵ درصد مقالات موجود در مورد افشای خبر بد از مطالعات دست اول (Original) بهره گرفته اند و این مطالعات نیز البته محدودیت های روش شناختی خود را دارند.
در این مجال فقط به روش Rabow و Hephee اشاره ای می شود که در آن بر پایه پنج گام اساسی موسوم به ABCDE خبر بد بیمار اعلام می شود. هر چند باید توجه داشت که این دستورالعمل ها کلی هستند و باید بر اساس شرایط بیمار تصمیم گیری شود. پنج مرحله دستورالعمل فوق عبارتند از:
۱) آماده سازی کامل شرایط
۲) ترتیب دادن یک ارتباط درمانی
۳) برقراری ارتباط مناسب،
۴) هم دردی با واکنش های بیمار و خانواده اش
۵) تشویق کردن و احترام به احساس بیمار.
هر کدام از این مراحل نیاز به توضیح کامل تری دارند که در این مجال نمی گنجد.
افشای خبر و پاسخ به پرسش های دشوار
پس از اینکه بیمار از خبر بد آگاه شد، اغلب سوالاتی برایش پیش می آید. بسیاری از پاسخ ها خود حاوی اخبار بد و ابهامات دیگری هستند. برخی پرسش هایی که پس از آگاهی از یک بیماری صعب العلاج یا کشنده مطرح می شوند عبارت اند از:
چرا من؟ آیا بهتر خواهم شد؟ چگونه این اتفاق پیش آمد؟ تا چه مدتی بیمار خواهم بود؟ آیا بهشتی در کار هست؟ پس از آن چه رخ خواهد داد؟
چنین سوالاتی بسیار دشوارند، چرا که در بهترین حالت پاسخ به آنها ابهام برانگیز است. چیزی که مهم است پیدا کردن این پاسخ است که این سوالات چرا پرسیده می شوند؟ بسیاری از بیماران و بستگان آنها، زمانی این سوالات را می پرسند که خودشان کم و بیش پاسخ آن را می دانند و فقط در جستجوی تایید شما هستند.
یک شیوه مفید بازگرداندن پرسش به خود بیمار و هم دردی با اوست:
▪ می دانم که دانستن این موضوع سخت است، اما چرا همین الان این سوال را پرسیدی؟
▪ هر چند دشوار است، ولی سعی می کنم به تو پاسخ دهم، اما از نظر تو پاسخ چیست؟
▪ مشکل این است که ما هم درست نمی دانیم، خودت چه فکر می کنی؟
با برگرداندن پرسش به خود بیمار، وی فرصت می یابد که نگرانی هایش را بروز دهد و اگر آن پرسش ها ناراحتش می کند آنها را کنار بگذارد.
در پس زمینه پرسش «چرا من؟» گناهی نهفته است که بیمار تصور می کند در ایجاد وضعیت کنونی اش دخالت دارد. پرسش هایی مانند «آیا بهتر خواهم شد؟» زمانی پرسیده می شوند که بیمار تصور می کند در مراحل انتهایی به سر می برد.
برخی پرسش های دشوار به عقاید شخصی ما ربط دارند. این گونه پرسش ها به زندگی پس از مرگ برمی گردند. به جای توضیح دادن عقیده خود بهتر است پرسش را به خود بیمار برگردانیم و عقیده او را بپرسیم. مانند سایر پرسش های دشوار، شاید بیمار در پی تایید ایده های خود است.
به طور خلاصه شواهد اندکی وجود دارد که بیماران مراحل انتهایی که حقیقت را از آنها مخفی کرده بودند، با خوشحالی زندگی را بدرود گفته باشند. مخفی کردن حقیقت به ندرت امکان پذیر است، چرا که بستگان، دوستان و مراقبین بیمار نمی توانند چهره خود را از بیمار پنهان کنند. شواهد نشان می دهد که ارتباط صادقانه چیزی است که بیشتر بیماران انتظار آن را دارند. بیماران نیاز دارند که در مورد محل مرگ خود تصمیم گیری کنند، کارهایشان را سر و سامان بدهند، با دیگران خداحافظی کنند و حلالیت بطلبند و از درمان های بیهوده پرهیز کنند.



دکتر علی قنبری مطلق - عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
هفته نامه سپید

تاریخ ارسال: 1390/01/11


نظر شما چیست؟

کد امنیتی شکل بالا در کادر زیر درج شود

برای مشاهده و استفاده از فرم می بایست جاوااسکریپت بر روی مرورگر شما فعال باشد.

 
تعبیر خواب
تعبیر با تقویم
روایتی از قول امام جعفر صادق (علیه السلام) هست که می‌فرمایند مثلاً اگر در روز یا شب اول ماه قمری خوابی را ببینید تعبیر ندارد و صحیح نیست، یا اگر  در دوم و سوم ماه خوابی را ببینید تعبیرش برعکس می‌شود و به همین ترتیب تمام روزهای ماه را فرموده‌اند و این روایت تا حدودی هم شایع شده و گسترش پیدا کرده است.
دقت کنید که چیز کمی نیست!... یعنی شما که دیشب خوابی را دیده‌اید با دانستن تاریخ دیشب، می‌توانید ادامه مطلب...
تعبیرها و اشتباه‌ها
همۀ ما در طول شب یا روز خواب‌هایی می‌بینیم که ممکن است درست و صادق بوده و معنایی را در خود داشته باشند یا اینکه بی‌معنا باشند.
علت خواب‌های بی‌معنا چیزهایی مثل ضعف یا پرخوری قبل از خواب و یا صدای محیط زمان خواب و یا حتی می‌تواند نتیجه تلقین شیطان باشد و فقط پیامبران و معصومین (علیهم السلام) هستند که تمام خواب‌هایشان درست و صادق بوده و حسابشان جدا است. حضرت امام صادق (علیه السلام) به مفضل که از ادامه مطلب...
تعبیر با کتاب
در این مقاله می‌خواهم در مورد این بنویسم که هر کسی می‌تواند بعضی از خواب‌ها را با کتاب تعبیر خواب، تعبیر کند. بنابراین اجازه دهید ابتدا تعریفی کلی و خلاصه از نحوۀ تعبیر خواب ارائه کنم.
خواب‌هایی که ما می‌بینیم یا می‌خواهند معنایی را به ما بفهمانند و یا خیر؛ حالا چرا بعضی از خواب‌ها می‌خواهند معنایی را بفهمانند ولی بعضی خیر؟... چون این سوال بحث دیگری است نمی‌خواهم دربارۀ آن صحبت کنم.
خود این خواب‌های بامعنا نیز اکثراً به صورت مثال ادامه مطلب...
مبارزه با فراموشی خواب
تحقیقات نشان داده است که همۀ افراد در طی خواب خودشان رویا می‌بینند (به جز در برخی بیماری‌های شدید روانی)، منتها خیلی‌ها آن‌ها را فراموش کرده و فکر می‌کنند که اصلاً رویایی ندیده‌اند. هر چند خیلی از این رویاها ممکن است جزء رویاهای بدون تعبیر باشند ولی به هر حال رویا بوده‌اند.
حال سوال این است که چطور خواب خود را فراموش نکنیم؟ چطور صحنه‌های خواب را خوب و روشن به یاد آوریم؟ برای رسیدن به این هدف راه‌های زیادی وجود ادامه مطلب...
دفع بلا با صدقه
احادیث و روایات و همچنین تجربیات بسیاری وجود دارد که خداوند متعال با صدقه قضا و قدر را تغییر می‌دهد. به عبارتی دیگر با صدقه می‌توان به خواست خدا از وقوع بلایا و حوادث جلوگیری کرد. زیرا خود خداوند قضا و قدر را معین کرده و فقط خود او می‌تواند آن را تغییر دهد (که یکی از عواملی که فرموده قضا و قدر را به خاطر آن تغییر می‌دهد همین صدقه دادن است). البته این یکی از آثار صدقه می‌باشد. ادامه مطلب...
رسیدن تعبیر به دیگری
این نکته را به خاطر داشته باشید که تعبیر خواب شما ممکن است به همان کسی که در خواب دیده‌اید نرسد و به شخص دیگری مربوط شود. در واقع تعبیر خواب شما کیلومترها با آن شخصی که در خواب دیده‌اید فاصله داشته باشد! تجربۀ خودم من از خواب‌هایم این بوده که در موارد خیلی خیلی خیلی کمی تعبیر خواب به همان افرادی رسیده که در خواب دیده‌ام (به طوریکه در اکثر موارد فقط یک درصد احتمال می دهم که تعبیر ادامه مطلب...
دفع بلا و گرفتاری
بعضی از خواب‌ها آینده را پیشگویی کرده و می‌گویند که بلا و مصیبت و گرفتاری در پیش است و یا اینکه عمل زشت یا گناهی را مرتکب خواهیم شد. اگر این خواب‌ها درست و اصطلاحاً صادقه باشند، در واقع از مقدرات الهی می‌گویند و چیزهایی که پیش‌بینی آن شده حتماً به وقوع می‌پیوندند.
ولی خداوند راه‌هایی را تعیین کرده که نگذارید آن بلایا به وقوع بپیوندند و در واقع مقدرات خدا تغییر کند. در اصل خود خدا مقدرات را بوجود آورده ادامه مطلب...
کلیپ و ویدیو
شکستگی آلت تناسلی مردان (دکتر صفری نژاد)
اشخاصی که در کلیپها مشاهده می کنید تعبیرگر خواب نیستند