گفتن یا نگفتن، مساله این است | تعبیرستان
گفتن یا نگفتن، مساله این استپزشکی و بهداشتدانستنیها
×
بستن

گفتن یا نگفتن، مساله این است

باوجود پیشرفت های پزشکی، سرطان در میان بیماری ها، از این نظر که بر انگیزنده احساس درماندگی و ترسی عمیق است، بی همتاست. سرطان شهرتی معادل مرگ دارد، همراه با تصویری ترسناک از درد و رنج بسیار. تعجب آور نیست که هنگامی که چنین تشخیصی برای بیماری مطرح می شود، اضطراب فراوانی پدید می آید. نگرانی هایی وجود دارد که بیمار ممکن است امید و تمایل به زندگی را از دست بدهد، و دچار افسردگی عمیق شود.
اگرچه بیماری های قلبی عروقی پیشرفته، بیمارهای کبدی و کلیوی نیز در مراحل نهایی ممکن است پیش آگهی مشابهی داشته باشند، اما آنها هیجاناتی را که تشخیص سرطان ایجاد میکند، بر نمی انگیزند. شگفت آور نیست که بستگان با حسن نیت بیمار می خواهند از گفتن این خبر به بیمار، خودداری شود. این مساله ناشی از نگرانی، علاقه و نیز ترس از اثر منفی روان شناختی چنین افشایی است. در واقع، این تبانی در حرفه پزشکی تا مدتی نه چندان دور، شیوه رایج بوده است، اما در عصر خود مختاری (Autonomy) بیمار و حق بیمار برای داشتن اطلاعات، باید مراقب باشیم نگرش های کادر پزشکی یا خانواده های بیماران، مشکلات زبان برای برقراری ارتباط و مسایل سازمانی (Organisational)، سدی برای دستیابی بیماران به اطلاعات و تطابق روان شناختی آنها با بیماری نشود. هم زمان، لازم است از محیط فرهنگی خاصی که در آن ارایه خدمت می کنیم و نیازهای هیجانی خانواده ها نیز آگاه باشیم...
فقدان افشای خبر بد مختص مناطق خاصی از جهان نیست. در تمام دنیا، افشای تشخیص در مورد بیماری هایی همچون سرطان که زندگی را به مخاطره می افکنند، یک استثنا تا مدتی نه چندان دور بوده است.
درآخرین ربع قرن گذشته، گام های بزرگی در حیطه پزشکی برداشته شد. تغییر رابطه پزشک - بیمار یکی از مهم ترین آنها بوده است. پیش از این در طول قرن ها، پزشکان بیماران را با Paternalism صریح تحت درمان قرار می دادند و رابطه پزشک - بیمار بر اساس اصول زیر بود: «بهترین کار را پزشک می داند» و «آسیب نرسان».
باور عمومی در گذشته این بوده است که خبر بد (برای مثال در مورد پیش آگهی بد بیماری)، به دیسترس روان شناختی و غمگینی و اضطراب منجر می شود. بقراط پزشکان را تشویق می کرد که در مورد آینده بیمار یا وضعیت فعلی وی، چیزی برای بیمار فاش نکنند.
اولین کد اخلاقیات انجمن پزشکی آمریکا (۱۸۴۷) American Medical Association توجه دادن به موقع پزشک در مورد خطر به «بیمار» را محدود به «لزوم قطعی» بیان آن کرده بود، اما پزشک موظف بود که به دوستان بیمار در مورد خطری که بیمار را تهدید می کند، آگاهی دهد.
در سال ۱۹۸۹، Deontology Code که از سوی انجمن پزشکی ایتالیا (Italian Medical Association) تدوین شده بود، مطرح کرد که «یک پیش آگهی خطرناک یا کشنده می تواند از بیمار مخفی شود اما نه از خانواده وی».
از آنچه بیان شد، می توان دریافت که عقیده عمومی بر این بوده است که خبر بد برای بیمار زیان آور است و این امر به خودداری از بیان تشخیص ها و پیش آگهی های تهدیدکننده زندگی به بیماران منجر می شده است. در دهه ۱۹۵۰، مطالعه ای در آمریکا نشان داد که حدود ۹۰ درصد پزشکان ترجیح می دهند که اگر تشخیص بیماری، سرطان باشد، بیماران را از آن آگاه نکنند. همچنین در مطالعه ای در مورد مرگ بر اثر سرطان که در سال ۱۹۷۳ به چاپ رسید فقط ۴۹ درصد از بیماران از شرایط خود آگاهی داشتند. شواهد در سال ۱۹۷۷ نیز بیانگر آن بودند که پزشکانی که با بیماران مبتلا به سرطان سروکار دارند، از سیاست افشا نکردن اطلاعات (مگر اینکه به طور قطع لازم باشد)، پیروی می کنند.
مطالعه ای که در سال ۱۹۶۹ در بریتانیا انجام شد، نشان داد که فقط ۲۹درصد بیمارانی که از سرطان در مراحل انتهایی رنج می بردند، تشخیص را می دانستند، ۱۶ درصد بیماران می دانستند که یقیناً به سمت مرگ پیش می روند و ۲۱ درصد می دانستند که احتمالاً به سوی مرگ می روند.
در آخرین ربع قرن گذشته تغییری سریع در سیاست فوق در فرهنگ های Anglo - American پیش آمد. Novack و همکاران مطالعه دهه ۱۹۵۰ آمریکا را در سال ۱۹۷۱ تکرار کردند. نتایج بسیار متفاوت بود. ۹۰ درصد پزشکان (به عنوان یک سیاست کلی) حقیقت را به بیماران مبتلا به سرطان می گفتند (در مقابل ۱۰ درصد پزشکانی که در مطالعه قبلی این کار را می کردند). نتایج در بریتانیا نیز مشابه بود. در سال ۱۹۸۷، نسبت بیمارانی که از تشخیص شان اطلاع داشتند، به ۶۰ درصد افزایش یافته بود. در مطالعه ای که روی انکولوژیست های ۲۰ کشور در سال ۱۹۸۷ انجام شد، ۹۰ درصد پاسخ دهندگان با این مساله موافق بودند که به نظر می رسد افشای حقیقت در حال افزایش است.
در آمریکا تصویب قانون Patient Self–determination در ۱۹۹۱، حقوق بیمار را برای تصمیم گیری در مورد مسایل مراقبت بهداشتی (health care) تحکیم بخشید. هر مرکز مراقبت بهداشتی که بودجه Medicare یا Medicaid را دریافت می کند، لازم است از اطلاع بیماران از حقوقشان (مبنی بر حق پذیرش یا خودداری از مراقبت پزشکی) اطمینان یابد. به طور فزآینده، استاندارد مراقبت، گفتن تشخیص به بیمار، حتی در مورد بیماری های تهدیدکننده زندگی است تا رضایت آگاهانه برای همه اقدامات گرفته شود و بیماران در تصمیمات درمانی و نیز قطع اقدامات مربوط به احیای زندگی، درگیر شوند.
برای گرفتن رضایت آگاهانه در مورد مداخلات تشخیصی و اقدامات درمانی، نیاز به بحث و گفتگو بین بیمار و پزشک است. افشای اطلاعات که تشخیص جزیی از آن است، اساس روند این بحث را تشکیل می دهد. هم زمان با تغییرات در حیطه اخلاقیات، دانش پزشکی نیز در حیطه های متعدد به سرعت تغییر یافت. پیچیدگی فزآینده اقدامات تشخیصی و درمانی نیازمند همکاری بیماران بود. پیامدهای بهتر مراقبت ناشی از مداخلات درمانی همچنین به این معنا بود که پیش آگهی، اغلب آنچنان که پنداشته می شد، بد نبود.
از سوی دیگر، تحقیقات در مورد افشای تشخیص، آشکار کرد که داده های متقاعد کننده «اندکی» مبنی بر ایجاد آسیب جدی (همچون ناامیدی یا خودکشی) بر اثر گفتن حقیقت یا آگاهی از یک موقعیت دشوار و خطرناک وجود دارد.
برعکس، داده ها بیشتر در مورد فواید افشای تشخیص هستند. مطالعه ای که در سال ۱۹۹۴ بچاپ رسید، هیچ افزایشی در علایم درک شده از سوی بیمار شامل اضطراب، ناامیدی، غمگینی، افسردگی، بی خوابی یا ترس در گروه بیمارانی که به آنها اطلاعات ارایه شده بود، در مقایسه با بیمارانی که آگاهی نداشتند، نشان نداد. در واقع، یک سوم از بیمارانی که به آنها اطلاعات ارایه نشده بود، اطلاعات بیشتری در مورد بیماریشان تقاضا کرده بودند اما به آنها اطلاعات داده نشده بود. همچنین فواید آشکاری در افرادی که به آنها تشخیص گفته شده بود، مشاهده شد: ۷۵ درصد از بیمارانی که به آنها اطلاعات داده شده بود، توانسته بودند نگرانی هایشان را در مورد بیماری و پیامدهای آن با بستگانشان در میان بگذارند و با آنها تشریک مساعی کنند. در حالی که فقط ۲۵ درصد از افرادی که اطلاع نداشتند، توانسته بودند این کار را بکنند.
مطالعه ای دیگر نیز بیانگر آن بود که اضطراب بیمارانی که به آنها در مورد تشخیص شان اطلاعات داده نشده بود، بیشتر بود و گاهی، احساس ناامیدی نیز می کردند. از سوی دیگر، خانواده های بیماران مطلع نیز احساس می کردند که در موقعیت بهتری برای مراقبت از بیمار قرار دارند.
گشودن کانال های ارتباط به تداوم اعتماد بین بیمار و پزشک کمک می کند. تصمیمات درمانی مِی توانند با بیمار مورد بحث قرار گیرند و با رضایت کامل و اطلاع وی انجام شوند. روند فوق، این فرصت را به بیمار می دهد که شک و تردیدها و ترس هایش را مشخص کند و با بیماری تطابق هیجانی و عملی (مانند وصیت کردن، رسیدگی به حساب بانکی و مسایل اقتصادی) یابد و به این ترتیب برای خاتمه زندگی اش آماده شود. افشای تشخیص در مورد سرطان همچنین با کنترل بهتر علایم و رضایت بیمار در مورد مراقبت، ارتباط دارد.
مطالعه ای که در مورد بیماران مبتلا به سرطان بستری در بخش های انکولوژی سه بیمارستان آموزشی در تایوان انجام شد، بیانگر آن بود که بیمارانی که از تشخیص سرطان خود آگاه بودند، سطوح پایین تری از «بدترین درد» و «دردی که در زندگی روزمره مداخله کند»، تجربه می کردند و از درمانی که برای کنترل درد از سوی پرستاران و پزشکان ارایه شده بود، رضایت بیشتری داشتند.
مواجهه با فواید ضمنی افشای تشخیص، تغییر در اخلاقیات و افزایش دفاع از حقوق بیماران، موجب شد پنهانکاری در مورد تشخیص سرطان به تدریج کاهش یابد، اما هنوز در کشورها و فرهنگ های گوناگون، به این مساله که آیا تشخیص به بیماران مبتلا به سرطان گفته شود یا خیر، چگونه گفته شود و چه قدر گفته شود، به طرق گوناگون پرداخته می شود.
امروزه در یونان، پزشکان بیش از گذشته تمایل دارند که حقیقت را بگویند، گرچه بیشتر آنان هنوز حقیقت را به نزدیک ترین خویشاوند بیمار می گویند.
در مطالعه ای که به وسیله دکتر منتظری و همکاران در ایران بر ۳۱۰ تن (۱۶۷ بیمار هتروژن مبتلا به سرطان و ۱۴۳ تن از خویشاوندان آنها) صورت گرفت، درصد بیماران و اعضای خانواده آنها تمایل داشتند بیشتر در مورد سرطان و درمان آن بدانند. هرچند کلیه بیماران مورد بررسی به هنگام انجام مطالعه از تشخیص خود اطلاع داشتند، فقط تعداد محدودی از بیماران مبتلا به سرطان، از تشخیص سرطان در مورد خود، پیش از شروع درمان اطلاع داشتند.
بیشتر پاسخ دهندگان نیاز به دریافت اطلاعات را در مورد مسایل متعدد همچون درمان های موجود (۲۷ درصد)، اطلاعات کلی در مورد سرطان (۲۰ درصد) ، عوامل خطر (۱۷ درصد) و پیشگیری (۱۵ درصد) بیان کردند. از بیماران و بستگان آنها خواسته شد تا از فهرست منابع اطلاعاتی ممکن، مواردی را که برای کسب اطلاعات در مورد سرطان و درمان آن، استفاده کرده بودند، بیان کنند. چهار گروه منابع اطلاعات مشخص شد: افراد حرفه ای در امر سلامت، دیگر مردم، مطالب نوشتاری و رسانه ها. بیشتر بیماران و خانواده های آنان، به جستجوی اطلاعات از افراد حرفه ای در امر سلامت (۳۱ درصد)، دیگر بیماران مبتلا به سرطان و دوستان (۲۹ درصد) و تلویزیون (۲۲درصد)، پرداخته بودند.
دو نوع اصلی استراتژی جستجوی اطلاعات وجود دارد: رسمی و غیر رسمی. استراتژی های جستجوی اطلاعات رسمی شامل دریافت اطلاعات از افراد حرفه ای و متخصصان، کتاب ها، روایت ها (narratives) و خطوط تلفنی کمک است، در حالی که نوع غیررسمی شامل جستجوی اطلاعات از منابع غیر متخصص مانند تلویزیون، رادیو، روزنامه ها و دیگر بیماران و دوستان است. نتایج این مطالعه نشان داد که بسیاری از بیماران مبتلا به سرطان و اعضای خانواده آنها از استراتژی های جستجوی اطلاعات غیررسمی استفاده کرده و اطلاعات خود را از تلویزیون و فیلم ها و دیگر بیماران مبتلا به سرطان و دوستان به دست آورده بودند. این مساله مطرح شده است که در تکیه به منابع غیرپزشکی اطلاعات، خطر وجود دارد.
در یک بررسی سیستماتیک در مورد تصمیم گیری و ارایه اطلاعات در بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته، مطالعات مربوط به مداخلات انجام شده برای ارتقای ارایه اطلاعات و تشویق مشارکت در تصمیم گیری مورد بررسی قرار گرفتند. تقریبا تمامی بیماران به داشتن اطلاعات کامل تمایل داشتند، اما فقط دو سوم بیماران مایل بودند که به طور فعال در تصمیم گیری مشارکت کنند. سطح تحصیلات بالاتر، سن پایین و جنس مونث پیش گویی کننده تمایل به مشارکت در تصمیم گیری بودند.
به عنوان قسمتی از مطالعه ارزیابی کیفیت زندگی در مورد مبتلایان به سرطان ریه، پژوهشی به وسیله دکتر منتظری و همکاران، به منظور بررسی اثر آگاهی از تشخیص بر کیفیت زندگی بیماران، انجام شد. هر بیمار در اولین مشاوره و پس از ارایه یک درمان تعریف شده، مورد مصاحبه قرار گرفت. کیفیت زندگی با استفاده از سه ابزار مورد اندازه گیری قرار گرفت: Nottingham Health Profile (NHP), The EORTC Quality of Life Questionnaire (QLQ – C۳۰) و پرسشنامه مکمل سرطان ریه آن: QLQ – LC۱۳ مقایسه بین نمرات کیفیت زندگی بیمارانی که تشخیص سرطان را در مورد خود می دانستند و آنها که نمی دانستند، انجام شد. از ۱۲۹ بیمار مورد بررسی، ۳۰ بیمار (۲۳ درصد) به هنگام ارزیابی پایه از ابتلای خود به سرطان ریه اطلاع داشتند و ۷۸درصد (۹۹ بیمار) نمی دانستند. گروه های بیماران از نظر خصوصیات، مشابه بودند مگر در مورد سن و نوع سلول. به طور کلی، تفاوت های چشم گیری بین دو گروه با توجه به نمراتشان در سه ابزار مورد استفاده وجود نداشت.
یافته عمده این بود که هر دو گروه تقریبا نمره مشابهی را در مورد واکنش های هیجانی و انزوای اجتماعی بر اساس NHP دریافت کردند و نیز نمره مشابه در مورد عملکرد هیجانی و عملکرد اجتماعی با استفاده از EORTC- QLQ - C۳۰. به علاوه هیچ اختلاف چشم گیری در نمرات علایم بیماران بین آنان که تشخیص شان را می دانستند و آنها که نمی دانستند، وجود نداشت. تنها تفاوت چشم گیر در مورد مشکلات خواب بود. نتایج این مطالعه بیانگر آن هستند که دانستن تشخیص سرطان بر پاسخ گویی بیماران به پرسشنامه های کیفیت زندگی اثر ندارد.



دکتر سپیده امیدواری - روان پزشک، استادیار پژوهشکده علوم بهداشتی جهاد دانشگاهی
هفته نامه سپید

تاریخ ارسال: 1390/01/11


نظر شما چیست؟

کد امنیتی شکل بالا در کادر زیر درج شود

برای مشاهده و استفاده از فرم می بایست جاوااسکریپت بر روی مرورگر شما فعال باشد.

 
تعبیر خواب
تعبیر با تقویم
روایتی از قول امام جعفر صادق (علیه السلام) هست که می‌فرمایند مثلاً اگر در روز یا شب اول ماه قمری خوابی را ببینید تعبیر ندارد و صحیح نیست، یا اگر  در دوم و سوم ماه خوابی را ببینید تعبیرش برعکس می‌شود و به همین ترتیب تمام روزهای ماه را فرموده‌اند و این روایت تا حدودی هم شایع شده و گسترش پیدا کرده است.
دقت کنید که چیز کمی نیست!... یعنی شما که دیشب خوابی را دیده‌اید با دانستن تاریخ دیشب، می‌توانید ادامه مطلب...
تعبیرها و اشتباه‌ها
همۀ ما در طول شب یا روز خواب‌هایی می‌بینیم که ممکن است درست و صادق بوده و معنایی را در خود داشته باشند یا اینکه بی‌معنا باشند.
علت خواب‌های بی‌معنا چیزهایی مثل ضعف یا پرخوری قبل از خواب و یا صدای محیط زمان خواب و یا حتی می‌تواند نتیجه تلقین شیطان باشد و فقط پیامبران و معصومین (علیهم السلام) هستند که تمام خواب‌هایشان درست و صادق بوده و حسابشان جدا است. حضرت امام صادق (علیه السلام) به مفضل که از ادامه مطلب...
تعبیر با کتاب
در این مقاله می‌خواهم در مورد این بنویسم که هر کسی می‌تواند بعضی از خواب‌ها را با کتاب تعبیر خواب، تعبیر کند. بنابراین اجازه دهید ابتدا تعریفی کلی و خلاصه از نحوۀ تعبیر خواب ارائه کنم.
خواب‌هایی که ما می‌بینیم یا می‌خواهند معنایی را به ما بفهمانند و یا خیر؛ حالا چرا بعضی از خواب‌ها می‌خواهند معنایی را بفهمانند ولی بعضی خیر؟... چون این سوال بحث دیگری است نمی‌خواهم دربارۀ آن صحبت کنم.
خود این خواب‌های بامعنا نیز اکثراً به صورت مثال ادامه مطلب...
مبارزه با فراموشی خواب
تحقیقات نشان داده است که همۀ افراد در طی خواب خودشان رویا می‌بینند (به جز در برخی بیماری‌های شدید روانی)، منتها خیلی‌ها آن‌ها را فراموش کرده و فکر می‌کنند که اصلاً رویایی ندیده‌اند. هر چند خیلی از این رویاها ممکن است جزء رویاهای بدون تعبیر باشند ولی به هر حال رویا بوده‌اند.
حال سوال این است که چطور خواب خود را فراموش نکنیم؟ چطور صحنه‌های خواب را خوب و روشن به یاد آوریم؟ برای رسیدن به این هدف راه‌های زیادی وجود ادامه مطلب...
دفع بلا با صدقه
احادیث و روایات و همچنین تجربیات بسیاری وجود دارد که خداوند متعال با صدقه قضا و قدر را تغییر می‌دهد. به عبارتی دیگر با صدقه می‌توان به خواست خدا از وقوع بلایا و حوادث جلوگیری کرد. زیرا خود خداوند قضا و قدر را معین کرده و فقط خود او می‌تواند آن را تغییر دهد (که یکی از عواملی که فرموده قضا و قدر را به خاطر آن تغییر می‌دهد همین صدقه دادن است). البته این یکی از آثار صدقه می‌باشد. ادامه مطلب...
رسیدن تعبیر به دیگری
این نکته را به خاطر داشته باشید که تعبیر خواب شما ممکن است به همان کسی که در خواب دیده‌اید نرسد و به شخص دیگری مربوط شود. در واقع تعبیر خواب شما کیلومترها با آن شخصی که در خواب دیده‌اید فاصله داشته باشد! تجربۀ خودم من از خواب‌هایم این بوده که در موارد خیلی خیلی خیلی کمی تعبیر خواب به همان افرادی رسیده که در خواب دیده‌ام (به طوریکه در اکثر موارد فقط یک درصد احتمال می دهم که تعبیر ادامه مطلب...
دفع بلا و گرفتاری
بعضی از خواب‌ها آینده را پیشگویی کرده و می‌گویند که بلا و مصیبت و گرفتاری در پیش است و یا اینکه عمل زشت یا گناهی را مرتکب خواهیم شد. اگر این خواب‌ها درست و اصطلاحاً صادقه باشند، در واقع از مقدرات الهی می‌گویند و چیزهایی که پیش‌بینی آن شده حتماً به وقوع می‌پیوندند.
ولی خداوند راه‌هایی را تعیین کرده که نگذارید آن بلایا به وقوع بپیوندند و در واقع مقدرات خدا تغییر کند. در اصل خود خدا مقدرات را بوجود آورده ادامه مطلب...
کلیپ و ویدیو
باکتریها هم روزه میگیرن (دکتر میرغضنفری)
اشخاصی که در کلیپها مشاهده می کنید تعبیرگر خواب نیستند