در فراسوی صدا و هوا
موارد کاربرد
امروزه موارد کاربرد مختلفی برای اولتراسوند داخل برونشی برشمرده شده، مانند: ۱) مرحله بندی کردن سرطان ریه غیرسلول کوچک،
۲) ارزیابی تشخیصی ضایعات داخل برونشی، ندول های محیطی ریوی و اختلالات مدیاستینال (همچون لنفادنوپاتی)
۳) راهنمایی برای درمان داخل برونشی.
بیماران مبتلا به سرطان ریه غیرسلول کوچک (NSCLC) به طبقه بندی بیماری شان نیاز دارند، بنابراین مهم است که این امر با دقت انجام شود، زیرا پیش آگهی و تا حدی مدیریت اولیه بیماری به مرحله بندی آن مرتبط است. نقش اولیه EUBS در مرحله بندی NSCLC به تعیین جزء N (وجود یا وجود نداشتن متاستاز لنف نودهای موضعی) در سیستم TNM کمک می کند. از سویی می تواند در تعیین جزء T نیز موثر باشد. در واقع کمک اصلی EUBS به تشخیص متاستاز لنف نودهای هیلار یا مدیاستینال است. بیماران که لنف نودهای بزرگ شده مدیاستینال آنها در سی تی اسکن نمایان است یا لنف نودهای مدیاستینال فعال از نظر متابولیکی در PET دارند، عموما باید تحت نمونه گیری قرار گیرند، زیرا حساسیت و اختصاصیت تصاویر به تنهایی در تشخیص متاستاز لنف نودها ناکافی هستند، بنابراین به نظر می رسد اگر لنف نود هدف در قدام یا بالای مدیاستینوم قرار گرفته و در دسترس نیز به نظر برسد، باید آسپیراسیون سوزنی ظریف (FNA) از راه برونشیال و تحت راهنمایی EBUS (EBUS-TBNA) اولین روش نمونه گیری در نظر گرفته شود. شاید برای نمونه گیری از ضایعاتی که در خلف یا پایین مدیاستینوم قرار گرفته باشند، FNA تحت راهنمایی اندوسکوپیک اولتراسوند
(EUS-FNA) روش مناسب تری باشد.
در مراکزی که EUS-FNA و EBUS-TBNA وجود نداشته باشد، برای نمونه گیری، مدیاستینوسکوپی یا توراکوسکوپی انجام می شود. انجام EBUS-TBNA از لنف نودهای مدیاستینال یا هیلار هم به صورت real-time و هم متوالی انجام می شود. انجام نمونه گیری real-time با پروب محدب و روش متوالی با پروب رادیال EBUS صورت می گیرد. هر دوی این روش ها، بازده تشخیصی TBNA را نسبت به TBNA کور بالا می برند، هر چند هنوز مقایسه ای به صورت مستقیم بین آن دو انجام نشده است.
EBUS، به عنوان یک ابزار تشخیصی برای ضایعات داخل برونشی، لنف نودهای محیطی ریه یا اختلالات مدیاستینال که اتیولوژی نامشخصی داشته باشند، استفاده می شود. ضایعات کوچک اندوبرونکیال که در رادیوگرافی دیده نمی شوند، می توانند با برونکوسکوپی قابل تشخیص باشند؛ هر چند روش های تشخیصی جدیدتر برای غربالگری بیماران در معرض خطر سرطان ریه به کار می رود، مانند برونکوسکوپی فلوروسنت، برونکوویدئوسکوپی با بزرگ نمایی بالا و تصاویر با باند باریک.
نشان دادن این ضایعات با رادیال پروب EBUS، پیش بینی اینکه این ضایعات بدخیم هستند یا خیر را بهبود می بخشد.
در حین ارزیابی تشخیصی لنف نودهای محیطی ریه، تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک و اغلب مدل های کمی، برای تعیین احتمال بدخیم بودن ندول استفاده می شود، اما EBUS اطلاعات کامل تری برای کمک به تعیین این احتمال فراهم می کند. اگر لازم باشد از ندول نمونه برداری شود و اگر لازم است برونکوسکوپی برای دلایل دیگری انجام شود، بیوپسی داخل برونشی با راهنمایی EBUS، اولین روش متعارف نمونه گیری است، به این ترتیب بیمار ناچار به تحمل اعمال دیگر نیست. اگر انجام برونکوسکوپی ضروری نباشد، آسپیراسیون سوزنی زیرپوستی ترانس توراسیک یا بیوپسی انجام می شود.
موارد منع انجام
موارد منع انجام EBUS، همان موارد منع انجام برونکوسکوپی است. به طور مشابه، کنتراندیکاسیون های نمونه برداری تحت راهنمایی EBUS نیز همان موارد منع انجام پروسه نمونه گیری به طور کلی است. مزایا
EBUS و نمونه برداری با راهنمایی آن، مزایای بسیاری برای بیمار دارد: ۱) می تواند در بیمار، به صورت سرپایی و با بی حسی موضعی و آرام سازی وی انجام شود، ۲) تهاجمی نیست یا حداقل است،
۳) می تواند از لنف نودهای بالای مدیاستینال، اطراف تراشه یا ساب کارینال نمونه برداری انجام دهد، مشابه آنچه در مدیاستینوسکوپی انجام می شود. همچنین قادر است از لنف نودهای هیلار هم نمونه برداری انجام دهد، ۴) بازده تشخیصی بالایی دارد، ۵) اغلب به میزان زیادی نیاز به روش های تشخیصی تهاجمی تر مانند مدیاستینوسکوپی را کاهش می دهد، ۶) عوارض جانبی آن ناشایع هستند، خصوصا زمانی که نمونه برداری به صورت real-time انجام شود و
۷) به صورت real-time امکان نمونه برداری از لنف نودهای کوچک تر از ۵ میلی متر را در محور کوتاه یا نزدیک به عروق خونی بزرگ و مهم فراهم می نماید.
معایب
EBUS به سهم خود معایبی نیز دارد: ۱) نمی تواند لنف نودهای زیر آئورت و اطراف مری را نشان دهد یا از آنها نمونه بگیرد. تنها در صورت بزرگ شدن این لنف نودها (که در سی تی اسکن دیده می شوند)، نمونه برداری از آنها با EBUS جنبه تشخیصی دارد، زیرا به طور معمول متاستاز لنف نودهای مدیاستینال، چند لنف نود را درگیر می کند. وقتی لنف نودهای بزرگ شده با EBUS قابل دستیابی نباشند، FNA با راهنمایی EUS، روش ارجح تشخیصی است،
۲) از نظر تکنیکی، انجام آن مشکل است. بر اساس تجربیات به دست آمده، برای یک برونکوسکوپیست ماهر حداقل ۵ تا ۱۰ بار اقدام لازم است تا بتواند به آرامی و نرمی، برونکوسکوپ را جایگذاری نماید و تصاویر واضحی بگیرد،
۳) تنها سوزن های کوچک (مثلا اندازه ۲۲) می توانند با
EBUS-TBNA به کار روند، در نتیجه، ممکن است به علت خطای نمونه گیری میکرومتاستازها تشخیص داده نشوند.
عوارض جانبی
هر چند TBNA با راهنمایی EBUS اغلب یک روش ایمن است، عوارض جانبی EBUS به تنهایی مشابه برونکوسکوپی معمولی است، همان طور که عوارض TBNA نیز معمولا عوارض TBNA و برونکوسکوپی است. در یک بررسی نظام مند از ۱۸ مطالعه مشاهده ای که ۱۷۸۲ بیمار را در برگرفته بود، هنگام نمونه برداری از لنف نودهای موضعی با راهنمایی پروب محدب EBUS هیچ عارضه جانبی جدی دیده نشد، اما عوارض جانبی جزیی مانند آژیتاسیون، سرفه و خون در محل نمونه برداری گزارش شدند. مطالعاتی که به بررسی روی بیوپسی ترانس برونکیال با راهنمایی پروب رادیال EBUS از ندول های محیطی ریه پرداخته اند، خون ریزی متوسط را در یک درصد این اعمال و پنوموتوراکس را در کمتر از ۴ درصد نشان داده اند.
منبع: UpToDate,۱۷.۳
نویسنده: دکتر شادی کلاهدوزان
هفته نامه سپید ( www.salamatiran.com )
تاریخ ارسال: 1390/01/11
