سلامت، فرصت های از دست رفته چالش های در پیش رو | تعبیرستان
سلامت، فرصت های از دست رفته چالش های در پیش روپزشکی و بهداشتدانستنیها
×
بستن

سلامت، فرصت های از دست رفته چالش های در پیش رو

خدمات سلامت، از آنجا که نیاز انسان ها به آن «اختیاری نیست»، یعنی افراد به اختیار و آزادی خود بیمار نمی شوند و نیازهای بهداشتی و درمانی شان ضروری و
سلامت، فرصت های از دست رفته چالش های در پیش رو اجتناب ناپذیر است، «کالای عمومی: Public good» تلقی شده و در زمره خدماتی احتساب می شوند که دولت ها متعهد به تامین آن هستند و شرایط تامین و میزان برابری در دسترسی و نیز کفایت و جامعیت خدمات سلامت، که به عدالت «عمودی» و «افقی» تعبیر شده است، از عناصر اصلی حکمرانی خوب دولت ها برشمرده شده است...
انقلاب شکوهمند اسلامی ایران، از ابتدای پیروزی با درک صحیح این اهمیت، کارکردهای بزرگی در عرصه سلامت را رقم زد و مدیریت های سال های آغازین انقلاب استراتژی خود را بر محور های تعیین کننده ای استوار ساختند که تحولی چشمگیر در «سلامت» جامعه را به دنبال آورد. مهم ترین این محورها عبارتند از:
- شکل گیری شبکه بهداشتی و درمانی کشور،
- ایجاد طرح ژنریک دارویی،
- تصویب قانون طرح خدمات خارج از مرکز نیروی انسانی،
- گسترش شبکه درمان بیمارستانی کشور به نقاط محروم و دور از مرکز،
- برنامه ریزی تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور،
- گسترش و تعمیم بیمه همگانی درمان و تلاش برای به حداقل رساندن رابطه مستقیم مالی پزشک و بیمار.
محور های شش گانه فوق خطوط استراتژیک تامین خدمات ضروری مورد نیاز و عادلانه برای مردم ایران را تشکیل داده اند و کارکردهای جمهوری اسلامی ایران در هریک از آنان چشم گیر و از کارنامه ای درخشان و نمونه ای قابل عرضه در سطح بین المللی حکایت کرده است.
قوانین برنامه چهارساله اول و دوم و سوم و چهارم توسعه کشور، همت خود را بر ارزیابی مستمر و شناسایی نقاط ضعف احتمالی محور های شش گانه فوق الذکر و ارتقای کارایی و اثر بخشی آنها معطوف کردند و کمابیش سعی در استمرار و اصلاح سیاست های شش گانه اصلی حوزه سلامت تلاش کردند و به خصوص در قانون برنامه چهارم توسعه راهبردهای اساسی در خصوص تقویت شبکه بهداشتی و درمانی، استقرار سطح دوم شبکه از طریق گسترش سیستم ارجاع و پزشک خانواده، ارتقاء شاخص میزان عادلانه بودن پرداخت هزینه های درمانی خانوار(FFCI)، کاهش درصد خانوارهای آسیب پذیر از هزینه های کمرشکن سلامت، استمرار دستاوردهای طرح ژنریک همراه با ایجاد پتانسیل های رقابت پذیری و نوآوری علمی در تولید داروهای نو ترکیب و روش های نوین تجویز و دریافت دارو، یکسان سازی خدمات بیمه شهرنشینان و روستاییان، برقراری نظام ارزشیابی تعالی بخش خدمات بالینی، تنوع بخشیدن به منابع مالی بخش سلامت، برفراری مالیات های رفاه اجتماعی و عوارض بر صنایع و فعالیت های اقتصادی صدمه زننده بر وضعیت سلامت جامعه و بسیاری دیگر از محورهای استراتژیک مرتبط با حوزه های شش گانه کارکردی بخش سلامت، ارایه و تصویب گردیده است.
اینک که در سال پایانی برنامه چهارم توسعه قرار داریم و سیاست های کلی ناظر بر برنامه پنجم توسعه هم ابلاغ شده و اقدامات مقدماتی تنظیم برنامه نیز انجام پذیرفته است، جا دارد تا با ارزیابی شرایط موجود سیستم سلامت و چالش های در پیش رو از تکرار اشتباهات و ادامه غفلت های گذشته احتراز شود، شاید مدیریت جدید وزارت بهداشت دغدغه ای برای اغتنام فرصت ها و کاهش صدمات ناشی ار غفلت ها پیدا کند. وضعیت فعلی شبکه بهداشت و درمان چندان مناسب نیست. تغییرات الگوی بیماری ها، ارتقای سطوح دسترسی به خدمات وافزایش انتظارات مردم در ساختار و کارکرد شبکه انعکاس نیافته است. بنیانگذارن بزرگ شبکه، باز نشسته شده اند و تغییرات مستمر و فقدان سیاست ثابت و روشن در وزارت بهداشت، این فرصت را ایجاد نکرده است تا نیروهای جوان و با استعداد، جای خالی بزرگان گذشته را پر کنند. در حقیقت صدمات وزارت بهداشت از حیث سرمایه انسانی به خصوص در نظام شبکه که مغز متفکر سیستم سلامت را تشکیل می داد بسیار شدید بوده است.
برنامه بزرگ پزشک خانواده که در قالب «بیمه روستاییان» آغاز شده، هنوز ثبات لازم را نیافته و با کمال تاسف در پایان دولت نهم نسبت به آغاز آن هیچ پیشرفتی نداشته است. چالش های اصلی این برنامه نظیر برقراری نظام آموزش مستمر پزشکان خانواده، فراهم شدن امکان رشد و ارتقا و نیل پزشکان خانواده به مدارج تخصصی و تحول «پزشکان عمومی شاغل در طرح» به مفهوم واقعی «پزشکان خانواده» هنوز انجام نشده است. وضعیت استخدامی شاغلان کاملا بلاتکلیف است و ثبات شغلی که لازمه انگیزش اداری شاغلان است، فراهم نشده است. وزارت بهداشت در طول این سال ها از ابتدایی ترین هماهنگی لازم با وزارت رفاه عاجز بوده و موافقت نامه اجرای طرح همه ساله با معضلات اساسی روبه رو بوده است و همواره با ۶ تا ۹ ماه تاخیر و با رایزنی های کم اثر مقامات مختلف امضا می شده است و علاوه بر ایجاد نگرانی و تشویش در میان شاغلان، هیچ گونه ترتیبات نهادی برای هماهنگ بین این دو ارگان اصلی ذی نقش در برنامه پزشک خانواده ایجاد نشده است!
میزان هزینه های درمانی که توسط خانوارها پرداخت می شود نه تنها مطابق اهداف برنامه کاهش نیافته، بلکه گزارش های غیر رسمی موجود، حکایت از کاهش شاخص میزان عادلانه بودن هزینه های سلامت خانوارها (FFCI) می نماید. همچنین متاسفانه شاخص هزینه های کمرشکن خانوارها هم افزایش پیدا کرده است. این افزایش که به خصوص در قشر متوسط بارز تر بوده در برخی مناطق تهران به ۶ درصد رسیده و نشان از عملکرد بدون ضابطه برخی بیماستان های خصوصی تهران (و برخی شهرهای بزرگ) می نماید. توان، انگیزه و ظرفیت تخصصی نظارتی وزارت بهداشت در سال های اخیر به شدت کاهش یافته و نتیجه عملکرد بی ضابطه واحد های ارایه کننده خدمت، افزایش نجومی قیمت و هزینه ها و نیز افزایش سهم هزینه های سلامت در سبد هزینه خانوار بوده است.
رکود عمومی اقتصادی آثار نامطلوب خود را برصنعت دارو وارد ساخته است. این بخش ارزنده صنعتی به دلیل فقدان R&D، نبودن ظرفیت رقابت پذیری، سیستم قیمت گذاری محصولات تولید داخلی و عدم اعمال آن بر دارو های وارداتی و رشد انحصارات شبه دولتی بر شرکت های پخش دارو، عملا با معضلات پیچیده جدی مواجه شده و واردات بدون رویه داروهای «برند» و ویزیتوری بی ضابطه کمپانی ها، هم هزینه داروی خانوارها را افزایش داده و هم اقتصاد داروی تولید داخل را با چالش مواجه ساخته است.
به رغم افزایش چشم گیر نیروی انسانی متخصص و نیز شمار گسترده پزشکان عمومی فارغ التحصیل آماده و علاقه مند به ادامه تحصیل تخصصی، کماکان نیروی متخصص در شهرستان ها و نقاط محروم با کمیابی مواجه است و بیمارستان های شهرها و مناطق دور ازمرکز یا فاقد متخصص است و یا تعداد نیروی معدود تخصصی که با هر مرخصی و یا سفر نیازهای مردم معوق و بلاتکلیف می ماند. فقدان یک سیستم ارزیابی و ارتقای عملکرد بالینی هرگونه بهبود و رشد کیفیت خدمات را نیز با اختلال مواجه ساخته است.
نابرابری در برخورداری از خدمات سلامت
رشد شاخص های اصلی سلامت در ایران در سال های پس از پیروزی انقلاب اسلامی چشم گیر و و افتخارآمیز بوده است. لکن به رغم تعهد دولت ها به بهبود شاخص های سلامت و به رغم اهمیت چشم گیر رشد این شاخص ها، امروزه نشان داده شده است که ارتقای شاخص هایی نظیر «امید به زندگی»، «کاهش مرگ ومیر کودکان زیر ۵ سال یا زیر یک سال»، «کاهش مرگ و میر مادران درحین زایمان»، «کنترل زاد و ولد و نرخ رشد جمعیت»، «پوشش واکسیناسیون»، «زمان دسترسی به خدمات اورژانس»، «کنترل میزان ابتلاء به فلج اطفال، ایدز، هپاتیت، مالاریا، سل، بیماری های قلبی و عروقی، بیماری های مفصلی دژنراتیو، آسیب های ناشی از سوانح و تصافات، و...» در سطح «میانگین کشوری» کافی نبوده، بلکه توجه به ویژگی نحوه و میزان توزیع شاخص در این فرایند، از اهمیت فوق العاده ای برخوردار گردیده است.
«توزیع شاخص:Distribution of Indicators»، یعنی اینکه آیا ارتقاء هریک از شاخص های ذکر شده در همه گروه های جمعیتی رخ داده یا شامل گروه های معینی از جمعیت کشورها شده است؟ آیا در همه مناطق بهبود شاخص ها رخ داده است یا در برخی مناطق پیشرفت ها چشم گیر بوده (و باعث ارتقاء میانگین شاخص شده است و در برخی دیگر از مناطق فاقد بهبود بوده است؟ آیا شاخص ها در همه دهک های درآمدی ارتقاء یافته یا گروه های نابرخوردار از مرگ و میر بالاتر و امید به زندگی کمتری نسبت به گروه های پر درآمد برخوردار گردیده اند؟ توجه به نحوه توزیع شاخص های ارتقاء یافته و میزان «همگانی بودن» بهبود های حاصل شده رکن مهمی از برنامه ریزی «عدالت محورانه و استحقاق مدارانه» در حوزه سلامت را تشکیل می دهد. به رغم اینکه شاخص های سلامت طی مصوبه سند توسعه استانی، ضمیمه برنامه چهام توسعه به تصویب هیات وزیران رسیده است، لکن هیچ گذارش مستندی در مورد میزان عملکرد این سند وجود نداشته و متاسفانه کماکان اختلاف استان ها و مناطق کشور در شاخص های توسعه اجتماعی منجمله سلامت بسیار چشم گیر است.
کسری بودجه تکرارشونده در بخش سلامت نشان از عدم پایداری منابع مالی بخش دارد. نسبت هزینه های فصل بهداشت و درمان در بودجه عمومی کشور به کل تولید ناخالص داخلی کشور از حدود ۲ درصد در سال ۱۳۶۰ به کمتر از ۱ درصد کاهش پیدا کرده و افزایش مستمر هزینه ها، تورم فزاینده، افزایش ضرایب سنواتی حقوق و دستمزد و رشد تعهدات مالی بلامحل هر سال کسر بودجه غیرقابل تامینی را به اعتبارات بخش تحمیل می نماید. این امر، تحقق اهداف خدمت رسانی در بخش سلامت را در همان آغاز سال با تردید و نا اطمینانی مواجه می سازد. به تبع این نااطمینانی بودجه ای، گستره وسیعی از اقدامات مدیریتی و توسعه ای در شبکه بهداشتی و درمانی، بیمارستان ها و دانشگاه های علوم پزشکی در تمام طول سال به شدت تحت تأثیر قرار می گیرد.
به رغم گسترش بیمه های خدمات درمانی، مردم از خدمات بیمه احساس رضایت نمی کنند و آثار بهبود خدمات سلامت را در زندگی شخصی خود احساس نمی کنند، نااطمینانی نسبت به خدمات درمانی احتمالی مورد نیاز، همه گروه های اجتماعی، حتی گروه های مرفه را نیز شامل شده است. هزینه ارایه خدمات پزشکی بسیار افزایش یافته، رشد شاخص قیمت خدمات پزشکی بیش از ۵/۱ برابر شاخص عمومی قیمت ها شده است. این امر باعث گردیده، مراکز ارایه کننده خدمات درمانی، همه روزه با افراد متعددی مواجه شوند که به رغم ضرورت دریافت خدمات، به دلیل ناتوانی در پرداخت، از خدمات مورد نیاز خود محروم می مانند.
تأثیرپذیری بخش سلامت از سیاست های «نیو لیبرال اقتصادی»
سیاست ها و راهبرد های «نیولیبرال» در صحنه تصمیم گیری های کلان، بیش از همیشه سلامت جامعه را در معرض خطر قرار داده است. لایحه تحول اقصادی دولت (و حذف یارانه حامل های انرژی) که هم اینک در مجلس محترم شورای اسلامی در دست بررسی است، بیشترین تأثیرات خود را در بخش سلامت برجا خواهد گذاشت. تأثیراتی «مستقیم» نظیر افزایش هزینه های بیمارستان ها، درمانگاه ها، دانشگاه ها و دانشکده ها، اورژانس و تیم ها و گروه های ارایه کننده خدمات به روستاییان و تأثیراتی غیر مستقیم ناشی از اثر برسطح عمومی قیمت ها و افزایش تورم! شواهد فراوانی از ارتباط بین فقر و بیماری حاصل از استرس، وقوع فشار (فشار عصبی، مشکلات عاطفی)، بی خوابی، سردرد و افسردگی وجود حکایت می کند. همچنین شواهد فراوانی وجود دارد که سیستم عصبی مرکزی و وضعیت روانی، از طریق، استرس های مزمنی که با وضعیت اجتماعی مرتبط اند، ممکن است به عملکردهای نورواندوکرین و فیزیولوژیکی منجر شوند که سرانجام آن مستعدشدن برای بیماری باشد. از آنجا که استرس ناشی از تورم و افزایش قیمت ها از عوامل مهم آسیب رساندن به «سلامت روان» در جامعه تلقی شده و نیز در شرایط تورمی، رشد جرم، جنایت، رشوه، آسیب های اجتماعی، مهاجرت و حاشیه نشینی و افزایش آسیب پذیری خانوارهای دارای درآمد ثابت، امری اجتناب ناپذیر است، صدمات این لایحه بر حوزه سلامت در زمره مهم ترین عوامل ایجاد کننده بی عدالتی در سلامت تلقی می شود. با توجه به موارد فوق و با در نظر گرفتن اهمیت «همکاری بین بخشی» و تأثیرات متقابل تصمیمات بخش های مختلف اقتصادی بر «سلامت»، انتظار می رود، آثار سوء لایحه تحول اقتصادی بر وضعیت سلامت کشور به خصوص صدماتی که بر مفهوم عدالت در سلامت وارد می سازد، به موقع مورد شناسایی فرار گیرد و توسط مدیریت ارشد بخش سلامت عکس العمل لازم نشان داده شود.
سخن را با کلامی از آقای «مایکل مارموت» که ریاست کمیسیون متغیر های اجتماعی سلامت را در سازمان جهانی بهداشت برعهده دارد، به پایان می بریم. «درباره سیاست های اقتصادی و اجتماعی درست و نادرست، بحث های عقیدتی بسیاری شده و افراد در تمجید یا تکذیب این سیاست ها، نام های مختلفی، مانند جهانی سازی و سیاست های اقتصادی نیولیبرال را به کار می برند. اما عقید? اساسی کمیسیون مذکور، این است که باید سیاست های مضر برای سلامت مردم، شناسایی شوند و در صورت امکان، تغییر کنند. از این دیدگاه، جهانی سازی یا بازارها، از این نظر، خوب یابد هستند که چه تاثیر در وضع سلامت عامه مردم داشته باشد.»
در شرایطی که امواج نوینی از عقلانیت سیاسی سطح جهان را فرا گرفته و آگاهی های اجتماعی مردم کشورمان نیز بسیار ارتقای یافته و نیز فشارهای اقتصادی ناشی از تورم، گرانی، و کاهش مستمر سطح خدمات اجتماعی، مردم عزیز کشورمان را آزار می دهد باید ببینیم مدیریت ارشد بخش سلامت آیا از تجربه گذشته پند می گیرد و با احتراز از اتلاف فرصت ها، قادر به حل چالش های اصلی این بخش حیاتی مدیریت اجرایی کشور خواهد گردید؟



دکتر محمد رضا واعظ مهدوی
دانشیار دانشگاه شاهد
هفته نامه سپید ( www.salamatiran.com )

تاریخ ارسال: 1390/01/11


نظر شما چیست؟

کد امنیتی شکل بالا در کادر زیر درج شود

برای مشاهده و استفاده از فرم می بایست جاوااسکریپت بر روی مرورگر شما فعال باشد.

 
تعبیر خواب
تعبیر با تقویم
روایتی از قول امام جعفر صادق (علیه السلام) هست که می‌فرمایند مثلاً اگر در روز یا شب اول ماه قمری خوابی را ببینید تعبیر ندارد و صحیح نیست، یا اگر  در دوم و سوم ماه خوابی را ببینید تعبیرش برعکس می‌شود و به همین ترتیب تمام روزهای ماه را فرموده‌اند و این روایت تا حدودی هم شایع شده و گسترش پیدا کرده است.
دقت کنید که چیز کمی نیست!... یعنی شما که دیشب خوابی را دیده‌اید با دانستن تاریخ دیشب، می‌توانید ادامه مطلب...
تعبیرها و اشتباه‌ها
همۀ ما در طول شب یا روز خواب‌هایی می‌بینیم که ممکن است درست و صادق بوده و معنایی را در خود داشته باشند یا اینکه بی‌معنا باشند.
علت خواب‌های بی‌معنا چیزهایی مثل ضعف یا پرخوری قبل از خواب و یا صدای محیط زمان خواب و یا حتی می‌تواند نتیجه تلقین شیطان باشد و فقط پیامبران و معصومین (علیهم السلام) هستند که تمام خواب‌هایشان درست و صادق بوده و حسابشان جدا است. حضرت امام صادق (علیه السلام) به مفضل که از ادامه مطلب...
تعبیر با کتاب
در این مقاله می‌خواهم در مورد این بنویسم که هر کسی می‌تواند بعضی از خواب‌ها را با کتاب تعبیر خواب، تعبیر کند. بنابراین اجازه دهید ابتدا تعریفی کلی و خلاصه از نحوۀ تعبیر خواب ارائه کنم.
خواب‌هایی که ما می‌بینیم یا می‌خواهند معنایی را به ما بفهمانند و یا خیر؛ حالا چرا بعضی از خواب‌ها می‌خواهند معنایی را بفهمانند ولی بعضی خیر؟... چون این سوال بحث دیگری است نمی‌خواهم دربارۀ آن صحبت کنم.
خود این خواب‌های بامعنا نیز اکثراً به صورت مثال ادامه مطلب...
مبارزه با فراموشی خواب
تحقیقات نشان داده است که همۀ افراد در طی خواب خودشان رویا می‌بینند (به جز در برخی بیماری‌های شدید روانی)، منتها خیلی‌ها آن‌ها را فراموش کرده و فکر می‌کنند که اصلاً رویایی ندیده‌اند. هر چند خیلی از این رویاها ممکن است جزء رویاهای بدون تعبیر باشند ولی به هر حال رویا بوده‌اند.
حال سوال این است که چطور خواب خود را فراموش نکنیم؟ چطور صحنه‌های خواب را خوب و روشن به یاد آوریم؟ برای رسیدن به این هدف راه‌های زیادی وجود ادامه مطلب...
دفع بلا با صدقه
احادیث و روایات و همچنین تجربیات بسیاری وجود دارد که خداوند متعال با صدقه قضا و قدر را تغییر می‌دهد. به عبارتی دیگر با صدقه می‌توان به خواست خدا از وقوع بلایا و حوادث جلوگیری کرد. زیرا خود خداوند قضا و قدر را معین کرده و فقط خود او می‌تواند آن را تغییر دهد (که یکی از عواملی که فرموده قضا و قدر را به خاطر آن تغییر می‌دهد همین صدقه دادن است). البته این یکی از آثار صدقه می‌باشد. ادامه مطلب...
رسیدن تعبیر به دیگری
این نکته را به خاطر داشته باشید که تعبیر خواب شما ممکن است به همان کسی که در خواب دیده‌اید نرسد و به شخص دیگری مربوط شود. در واقع تعبیر خواب شما کیلومترها با آن شخصی که در خواب دیده‌اید فاصله داشته باشد! تجربۀ خودم من از خواب‌هایم این بوده که در موارد خیلی خیلی خیلی کمی تعبیر خواب به همان افرادی رسیده که در خواب دیده‌ام (به طوریکه در اکثر موارد فقط یک درصد احتمال می دهم که تعبیر ادامه مطلب...
دفع بلا و گرفتاری
بعضی از خواب‌ها آینده را پیشگویی کرده و می‌گویند که بلا و مصیبت و گرفتاری در پیش است و یا اینکه عمل زشت یا گناهی را مرتکب خواهیم شد. اگر این خواب‌ها درست و اصطلاحاً صادقه باشند، در واقع از مقدرات الهی می‌گویند و چیزهایی که پیش‌بینی آن شده حتماً به وقوع می‌پیوندند.
ولی خداوند راه‌هایی را تعیین کرده که نگذارید آن بلایا به وقوع بپیوندند و در واقع مقدرات خدا تغییر کند. در اصل خود خدا مقدرات را بوجود آورده ادامه مطلب...
کلیپ و ویدیو
ناشتا آب نخوریم؟؟ (دکتر میرغضنفری)
اشخاصی که در کلیپها مشاهده می کنید تعبیرگر خواب نیستند