چه کسی لوله مرا جابه جا کرد؟! | تعبیرستان
چه کسی لوله مرا جابه جا کرد؟!پزشکی و بهداشتدانستنیها
×
بستن

چه کسی لوله مرا جابه جا کرد؟!

ممکن است بعضی بر این عقیده باشند که این اتفاق، از نظر علم خطا های پزشکی، یک near miss تلقی می شود؛ near miss به شرایط یا حادثه ای گفته
چه کسی لوله مرا جابه جا کرد؟! می شود که می توانسته باعث آسیب یا آزار بیمار شود، اما تصادفاً از آن جلوگیری شده است؛ اصطلاح «نزدیک بود این اتفاق بیفتد...» در فرهنگ عامیانه فارسی، تا حدودی مفهوم near miss را منتقل می کند؛ چون تکنیسین آزمایشگاه، سریعاً متوجه اشتباه (mistake) شد. اما اتفاقاً برعکس، این مورد نشان دهنده یک خطا (error) و حادثه قابل پیشگیری است، چرا که بیمار دچار آسیب عاطفی شده است. به علاوه، پیامد های این خطا ممکن بود از این هم بدتر باشد. خوش شانسی این بود که تکنیسین به خاطر وجود قند خون در نمونه ادرار متوجه شد که احتمالاً نمونه ها عوض شده اند؛ در غیر این صورت، بیمار دچار مشکلات بیشتری می شد. ممکن بود او چند ماه بعد با علایم بالینی بارداری مراجعه کند و در این مدت، رفتار هایی از خود نشان دهد که به بارداری یا جنین او آسیب بزند.
درباره خطاها و حوادث جانبی که در محیط مطب ها و آزمایشگاه های سرپایی (outpatient) اتفاق می افتد، اطلاعات اندکی در دست است. تقریباً ۸ تا ۹ درصد از حوادث ناخواسته (adverse events) در مطب پزشکان اتفاق می افتد. سالانه میلیون ها آزمایش پاراکلینیکی در مطب ها و درمانگاه ها (مراکز مراقبت های اولیه) درخواست و انجام می شود؛ اما اطلاع نداریم که خطا های آزمایشگاهی چقدر در محیط مراقبت های اولیه روی می دهند.
فرایند بررسی و گزارش دهی آزمایشگاهی، شامل ۳ مرحله است: پره آنالیز (درخواست آزمایش، جمع آوری نمونه و انتقال آن به آزمایشگاه)، آنالیز (عملکرد کیت ها و تجهیزات آزمایشگاهی) و پُست آنالیز (جمع آوری و اطلاع دادن نتایج). به دلیل ارتقا و پیشرفت روش های آزمایشگاهی و خودکار شدن بسیاری از تجهیزات، اکثر خطا های آزمایشگاهی در مرحله پره آنالیز یا پُست آنالیز اتفاق می افتد. بررسی متون علمی موجود در این زمینه، نشان می دهد که خطا های مرحله پره آنالیز، بین ۳۲ تا ۷۵ درصد از تمام خطا های آزمایشگاهی را به خود اختصاص می دهند.
در مطالعه ای دیگر، ۳۹ درصد از خطا های آزمایشگاهی به دلیل اشتباه در تعیین آزمایش های درخواست شده، پزشک درخواست کننده و یا بیمار بوده است (misidentification). در تعدادی از مطالعات هم نقل و انتقال نمونه ها در مرحله پره آنالیز، شایع ترین خطا در این مرحله محسوب می شود.
مطالعات منتشر شده درباره خطا های آزمایشگاهی در محیط های سرپایی اندک هستند. مطالعه ای که روی ۱۲۴ پزشک و ۴۹ مطب در آمریکا و کانادا انجام گرفت و از آن ها خواسته شد تا طی ۶ ماه، هر گونه اشتباه یا اختلالی را که دیدند، گزارش کنند. تعداد ۱۸۰ مورد مشکل ثبت شد که شیوع خام ۱/۱ مشکل آزمایشگاهی به ازای هر ۱۰۰۰ ویزیت را به دست می داد. از این ۱۸۰ مورد، تعداد ۴۹ مشکل (۲۷ درصد) تأثیر مستقیم بر مراقبت از بیمار گذاشتند و از بین آن ها ۱۰ مورد (۶ درصد از کل)، اثر قابل توجه و خطرناکی داشتند. شایع ترین موارد، در مرحله پره آنالیز (۶/۵۵ درصد) مشاهده شد که رایج ترین مشکلات آن (۹/۳۳ درصد) مربوط به جمع آوری و نقل و انتقال نمونه ها بود؛ مشابه آن چه درباره این بیمار اتفاق افتاده است. چون گزارش دهی درباره خطا های این چنینی عملاً وجود ندارد، این آمار فقط قله «کوه یخ» را نشان می دهد.
برخلاف محیط های بیمارستانی و شرایط بستری که گرفتن و انتقال نمونه ها توسط پرسنل انجام می شود، در محیط سرپایی، مسؤولیت جمع آوری و انتقال نمونه ها عموماً به عهده خود بیمار است. همین امر یعنی بالقوه، امکان بروز خطا وجود دارد. در این مثال خاص، بیمار نمونه ادرار را در قفسه نزدیک آزمایشگاه قرار می دهد. غالباً نمونه های خلط، مدفوع، عکس رادیولوژی یا مواردی از این قبیل، توسط خود بیماران جابه جا می شود. بنابراین، تعیین و تأیید هویت بیمار و برچسب نویسی صحیح نمونه ها و به علاوه ثبت اطلاعات بالینی و آزمایش های درخواست شده، از اهمیت حیاتی برخوردار است. اما خیلی وقت ها، این موارد رعایت نمی شود. نمونه ها معمولاً به صورت دست نویس و با اطلاعات اندک، برچسب گذاری می شوند؛ مثل این که فقط نام خانوادگی بیمار (مثلاً «حسینی») ثبت می شود و ممکن است چند نفر با آن نام خانوادگی در آن روز به آزمایشگاه مراجعه کرده باشند. به علاوه، خیلی وقت ها نمونه ها اصلاً برچسب گذاری نمی شوند و یا این کار پس از رفتن بیمار انجام می شود.
سازمان های بین المللی و نظارتی کشور ها، الزام کرده اند که همراه نمونه های خون (و تقریباً هر نوع نمونه آزمایشگاهی دیگر)، ۲ فرم حاوی مشخصات و اطلاعات بیمار تهیه و تکمیل شود. تأیید مشخصات بیمار باید هنگام برچسب نویسی نمونه انجام شود و برچسب باید «حداقل» دو مشخصه از فرد (نام و نام خانوادگی کامل؛ سن یا تاریخ تولد) را داشته باشد. به علاوه، بطری ها یا ظرف های نمونه گیری باید پیش از آن که بیمار نمونه را بگیرد، برچسب زنی شوند.
آزمایشگاه ها باید دستورالعمل شفاف و فرایند های مشخصی برای انجام این کار داشته باشند و آن را به تمام پرسنل دخیل در این امر آموزش دهند.
تکنولوژی های جدید هم در این میان بسیار کمک کننده هستند؛ مثلاً استفاده از برچسب های (از قبل) پرینت شده، احتمال کامل بودن و دقیق بودن اطلاعات را افزایش می دهد. روش های بارکدی هم جزء امکانات جدید برای ره گیری نمونه ها و بیماران به حساب می آیند.
یک موضوع مهم دیگر آن است که درمانگاه ها و آزمایشگاه ها باید روشی برای یافتن و ثبت این خطا ها (حتی به صورت داوطلبانه و اختیاری) تعریف کنند تا بتوان روند خطا ها را بهتر شناخت و فرایند را تسهیل کرد. صرفاً با شناخت دقیق و جدی خطا ها و اقدام متناسب برای رفع آن هاست که می توانیم به سمت نظام سلامت عاری از خطا پیش برویم.



مجله نظام پزشکی ( www.irimc.org )

تاریخ ارسال: 1390/01/11


نظر شما چیست؟

کد امنیتی شکل بالا در کادر زیر درج شود

برای مشاهده و استفاده از فرم می بایست جاوااسکریپت بر روی مرورگر شما فعال باشد.

 
تعبیر خواب
تعبیر با تقویم
روایتی از قول امام جعفر صادق (علیه السلام) هست که می‌فرمایند مثلاً اگر در روز یا شب اول ماه قمری خوابی را ببینید تعبیر ندارد و صحیح نیست، یا اگر  در دوم و سوم ماه خوابی را ببینید تعبیرش برعکس می‌شود و به همین ترتیب تمام روزهای ماه را فرموده‌اند و این روایت تا حدودی هم شایع شده و گسترش پیدا کرده است.
دقت کنید که چیز کمی نیست!... یعنی شما که دیشب خوابی را دیده‌اید با دانستن تاریخ دیشب، می‌توانید ادامه مطلب...
تعبیرها و اشتباه‌ها
همۀ ما در طول شب یا روز خواب‌هایی می‌بینیم که ممکن است درست و صادق بوده و معنایی را در خود داشته باشند یا اینکه بی‌معنا باشند.
علت خواب‌های بی‌معنا چیزهایی مثل ضعف یا پرخوری قبل از خواب و یا صدای محیط زمان خواب و یا حتی می‌تواند نتیجه تلقین شیطان باشد و فقط پیامبران و معصومین (علیهم السلام) هستند که تمام خواب‌هایشان درست و صادق بوده و حسابشان جدا است. حضرت امام صادق (علیه السلام) به مفضل که از ادامه مطلب...
تعبیر با کتاب
در این مقاله می‌خواهم در مورد این بنویسم که هر کسی می‌تواند بعضی از خواب‌ها را با کتاب تعبیر خواب، تعبیر کند. بنابراین اجازه دهید ابتدا تعریفی کلی و خلاصه از نحوۀ تعبیر خواب ارائه کنم.
خواب‌هایی که ما می‌بینیم یا می‌خواهند معنایی را به ما بفهمانند و یا خیر؛ حالا چرا بعضی از خواب‌ها می‌خواهند معنایی را بفهمانند ولی بعضی خیر؟... چون این سوال بحث دیگری است نمی‌خواهم دربارۀ آن صحبت کنم.
خود این خواب‌های بامعنا نیز اکثراً به صورت مثال ادامه مطلب...
مبارزه با فراموشی خواب
تحقیقات نشان داده است که همۀ افراد در طی خواب خودشان رویا می‌بینند (به جز در برخی بیماری‌های شدید روانی)، منتها خیلی‌ها آن‌ها را فراموش کرده و فکر می‌کنند که اصلاً رویایی ندیده‌اند. هر چند خیلی از این رویاها ممکن است جزء رویاهای بدون تعبیر باشند ولی به هر حال رویا بوده‌اند.
حال سوال این است که چطور خواب خود را فراموش نکنیم؟ چطور صحنه‌های خواب را خوب و روشن به یاد آوریم؟ برای رسیدن به این هدف راه‌های زیادی وجود ادامه مطلب...
دفع بلا با صدقه
احادیث و روایات و همچنین تجربیات بسیاری وجود دارد که خداوند متعال با صدقه قضا و قدر را تغییر می‌دهد. به عبارتی دیگر با صدقه می‌توان به خواست خدا از وقوع بلایا و حوادث جلوگیری کرد. زیرا خود خداوند قضا و قدر را معین کرده و فقط خود او می‌تواند آن را تغییر دهد (که یکی از عواملی که فرموده قضا و قدر را به خاطر آن تغییر می‌دهد همین صدقه دادن است). البته این یکی از آثار صدقه می‌باشد. ادامه مطلب...
رسیدن تعبیر به دیگری
این نکته را به خاطر داشته باشید که تعبیر خواب شما ممکن است به همان کسی که در خواب دیده‌اید نرسد و به شخص دیگری مربوط شود. در واقع تعبیر خواب شما کیلومترها با آن شخصی که در خواب دیده‌اید فاصله داشته باشد! تجربۀ خودم من از خواب‌هایم این بوده که در موارد خیلی خیلی خیلی کمی تعبیر خواب به همان افرادی رسیده که در خواب دیده‌ام (به طوریکه در اکثر موارد فقط یک درصد احتمال می دهم که تعبیر ادامه مطلب...
دفع بلا و گرفتاری
بعضی از خواب‌ها آینده را پیشگویی کرده و می‌گویند که بلا و مصیبت و گرفتاری در پیش است و یا اینکه عمل زشت یا گناهی را مرتکب خواهیم شد. اگر این خواب‌ها درست و اصطلاحاً صادقه باشند، در واقع از مقدرات الهی می‌گویند و چیزهایی که پیش‌بینی آن شده حتماً به وقوع می‌پیوندند.
ولی خداوند راه‌هایی را تعیین کرده که نگذارید آن بلایا به وقوع بپیوندند و در واقع مقدرات خدا تغییر کند. در اصل خود خدا مقدرات را بوجود آورده ادامه مطلب...
کلیپ و ویدیو
چرا نماز را به عربی میخوانیم (حجت الاسلام رفیعی)
اشخاصی که در کلیپها مشاهده می کنید تعبیرگر خواب نیستند